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Archiv
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18-09-2004
Die hypertensive Retinopathie der Katze

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Herpesinfektion des Auges

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Update: 18-09-2004

von Dr. Adalbert Fellner
Fachtierarzt für Kleintiere
Kleintierklinik Ried



Abb.1: Katze 14 Jahre: Visusverlust, Mydriasis

Abb.2: intraokuläre Hämorrhagie

Abb.3: Abaltio retinae

Abb.4: subret. Ödem, streifenförmige Ablat.ret.


Abb.5: retinale Hämorrhagien


Abb.6: flächige subretinale Hämorrhagien

Abb.7: Ablatio retinae

Abb.8: periphere neurolog. Ausfalls-erscheinungen (Paraparesen)

Abb.9: periphere neurolog. Ausfalls-erscheinungen (Paraparesen)

Abb.10: oszillometrische Blutdruckmessung mit MEMOPRINT

Abb.11: Retinale Hämorrhagien und Glaskörperblutungen
Ich bedanke mich sehr herzlich für die Überlassung der Bilder bei Prof. Dr. Barbara Nell, Augenstation der VMU Wien und Herrn Dr. Hannes Meissel, Tierklinik Oberalm.

BILDNACHWEIS:
Prof. Dr. B. NELL, Augenstation VetMedUni Wien: Bild 2, 5, 6 u. 11
Dr. Hannes MEISSEL, Tierklinik Oberalm: Bild 3, 4, 7 Dr. Adalbert Fellner, Kleintierklinik Ried: Bild 1, 8, 9 u. 10
 
 

Die hypertensive Retinopathie der Katze
Diagnose und Therapie

Systemischer Bluthochdruck der Katze und seine klinischen, ophthalmologischen und kardiologischen Folgen werden in zunehmender Häufigkeit in der täglichen Katzenpraxis festgestellt. Die arterielle Hypertension scheint ein wenig diagnostiziertes Problem zu sein. Die zunehmende Zahl geriatrischer Katzenpatienten bedeutet, dass der Diagnose und Therapie der mit Hypertension einhergehenden vielfältigen und simultan auftretenden medizinischen Probleme der alten Katze in Zukunft mehr Augenmerk geschenkt werden muss.

Eines dieser Krankheitsbilder ist die plötzliche Erblindung, die durch intraokuläre Hämorrhagien Abb 2 und Netzhautablösungen Abb 3 verursacht wird, meist in Verbindung mit Bluthochdruck, der sich üblicherweise infolge einer anderen primären Erkrankung sekundär entwickelt.

Der Bluthochdruck (Hypertension) wird definiert als ein über dem angenommenen Normwert einer Spezies liegender erhöhter arterieller Blutdruck.
Normwerte bei der Katze: 135 – 150 mmHg
Diese arterielle Hypertension kann wie beim Menschen primär (94% der Fälle) oder wie bei Hund und Katze überwiegend sekundär als Folge anderer Erkrankungen auftreten.
Nierenerkrankungen spielen dabei eine zentrale Rolle. 65% der Katzen mit chronischer Niereninsuffizienz (CRF) haben erhöhte arterielle Blutdruckwerte (> 165 mmHg)

Die Pathogenese der Hypertension im Zusammenhang mit einer CRF bei Mensch und Tier ist nicht vollständig geklärt. Eine Reihe von Mechanismen und Faktoren sind abhängig von der Art der Niereninsuffizienz für das Zustandekommen der Hypertension verantwortlich:

Verminderte glomeruläre Filtrationsrate und verzögerte Natriumausscheidung (Natriumretention)
Vergrößerung des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens
Vermehrte Renin-Ausschüttung durch verminderte renale Perfusion
Beeinflussung des vaskulären Tonus durch
  a.) adrenerge Regulationsmechanismen und/oder
  b.) Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)
Erhöhter intrarenaler Gefäßwiderstand durch Glomerulosklerose

Jede länger bestehende Hypertonie führt zu einer renalen Mangeldurchblutung.

Die histopathologischen Veränderungen der Nieren, wie glomeruläre Sklerosierung, interstitielle Fibrosierung, Verdickung der Basalmembran usw. entsprechen jedenfalls bei den Katzen den beim Hund genauer untersuchten Befunden, die bei der sekundären Hypertension angegeben werden

Der Zusammenhang von linksventrikulärer Hypertrophie, chron. Niereninsuffizienz und Hypertension ist bei Menschen und Hund beschrieben, bei der Katze jedenfalls vermutet.
Analog zur Humanmedizin wird auch bei der Katze als mögliche Ursache der Hypertension eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems diskutiert.

Durch die manifeste Hypertension kommt es vor allem an der Retina und am Herz zu charakteristischen Veränderungen:

Druckbelastung des linken Ventrikels mit konzentrischer Myokardhypertrophie, ev. mit folgender Dilatation und kardialer Dekompensation
Vasokonstriktion der Retinakapillaren mit Ischämie des Gefäßbettes und Nekrose der glatten Muskulatur der Gefäßwände. Es folgt ein Endothelschaden mit Exsudation durch die Gefäßwand (Gefäßleckage) Abb 6

Diese Gefäßveränderungen sind an der Retina besonders stark ausgeprägt, können aber auch in anderen Kapillargebieten (renal, cerebral) festgestellt werden

Eine anhaltende systemische Hypertension hat daher bestimmte okuläre, renale und zentralnervöse Auswirkungen. Erst durch diese typischen klinischen Bilder der sekundären Symptome werden sie für den Besitzer auffällig

KLINIK:

Katzen mit systemischer Hypertension sind alte Katzen. Die. Literatur gibt das Durchschnittsalter mit zumindest 14 Jahren an (71% der Fälle), zwei Drittel der hypertensiven Patienten sind Kater.

Die meisten Patienten mit hypertensiver Retinopathie zeigen ein ziemlich einheitliches Krankheitsbild.

60% aller Patienten mit hypertensiver Retinopathie werden als „Augenpatienten“ vorgestellt

plötzlicher Visusverlust bei der Katze ist eines der Leitsymptome Abb 1
Polydipsie / Polyurie als Folge einer
chron. Niereninsuffizienz
Gewichtsverlust bis zur Kachexie, Inappetenz
Kardiale Symptomatik: linksventrikuläre Hypertrophie, häufig mit systolischem Herzgeräusch
Erhöhte Harnstoff- und/oder Kreatininwerte
Hypokaliämie
Eine in der Literatur oft erwähnte Hyperthyreose konnte in meinem Patientengut nicht diagnostiziert werden (T4 – Test)

Es bleibt unklar, ob die Niereninsuffizienz Ursache oder Folge der Hypertension ist.

AUGENVERÄNDERUNGEN:

Netzhautablösungen Abb. 7 oder intraokuläre, hauptsächlich retinale Hämorrhagien Abb. 11 sind die auffälligsten Symptome der Hypertension. Die Retinopathie wird meist erst dann vorgestellt, wenn die Katze bereits einen Visusverlust hat. Frühe Stadien dieser Erkrankung können nur als Zufallsbefunde oder durch konsequente direkte Ophthalmoskopie bei allen älteren Katzen z.B. anlässlich einer Impfung festgestellt werden. Alle Frühstadien der Retinopathie sind abhängig vom Grad der Hypertension:
Man beobachtet Retinaödeme, kleine Areale von Netzhautablösungen (Retinadetachment) als Folge subretinaler Flüssigkeitsaustritte durch Gefäßleckage Abb. 4 , Tortuitas vasorum der retinalen Arteriolen, kleine retinale Hämorrhagien. Abb. 5 Schwellungen und Hämorrhagien speziell an der Irisbasis, Blutungen in die Vorderkammer und den Glaskörpers sind ebenfalls feststellbar.

NIERENSYMPTOMATIK:

Der chronisch erhöhte glomeruläre Filtrationsdruck führt zu einer Glomerulosklerose mit einem Verlust von Nephronen. Folge ist anfangs eine Proteinurie, später eine klinisch manifeste Azotämie.

HERZSYMPTOMATIK:

Linksventrikuläre Hypertrophie als Folge der erhöhten Nachlast, Kardiomegalie, dilatative Kardiomyopathie, Pleuraerguss

NEUROLOGISCHE SYMPTOMATIK:

Bluthochdruck kann neben der Sklerose der Glomeruli auch eine Arteriosklerose verursachen, durch den Flüssigkeitsaustritt (Gefäßleckage) auch fokale cerebrale Hämorrhagien und Ödeme. Diese Patienten zeigen zentrale neurologische Defizite wie apoplektische Insulte, Nystagmus, Stupor oder Kollaps aber auch periphere neurologische Ausfallserscheinungen (Paraparesen). Abb. 8 u. 9

THERAPIE:

Die Behandlung der Hypertension muß die Grundkrankheiten berücksichtigen, wobei die Gabe von antihypertensiven Medikamenten und die symptomatische Therapie von Sekundärerkrankungen, wie die Retinopathie im Vordergrund stehen.

Grunderkrankungen:
Chronische Niereninsuffizienz und Hyperthyreoidismus (?)

Antihypertensive Medikamente:
ß – Blocker:
zur Reduktion des kardialen Ausflusses
Atenolol     6,25 – 12,5 mg / Katze einmal täglich
Propanolol 2,5 – 5 mg / Katze (0,4 – 1,2 mg / kg) zweimal täglich, kann in Verbindung mit Furosemid verwendet werden

Na – arme Diäten und/oder Diuretika:
ein Gehalt von 0,1 bis 0,4% Natrium auf Trockensubstanzbasis ist erwünscht, meist in Verbindung mit

Furosemid: 1-2 mg/kg pro Tag
CAVE: Katzen sind empfindlich auf Dehydration

Calcium Antagonisten:
Calciumkanalblocker bewirken eine Vasodilatation durch die Hemmung des Ca-Einflusses in den Herzmuskelzellen, eine periphere sowie eine renale Vasodilatation. Somit sind eine Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate und der Na – Ausscheidung zu erreichen.

Amlodipin: 0,625 – 1,25 mg / Katze einmal täglich

Das Mittel der Wahl: langsamer Wirkungseintritt mit langer Halbwertszeit. Nebenwirkungsfrei, beeinflusst eine Niereninsuffizienz nicht negativ


ACE Hemmer:
Verhindern die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II. Bewirken Vasodilatation und senken das extrazelluläre Flüssigkeitsvolumen (Vorlast – Nachlasthemmer)

Benazepril:     1,0 mg / kg               einmal täglich
Captopril:        0,5 – 1,5 mg / kg      zweimal täglich
Enalapril:        1 mg / kg                 einmal täglich

Symptomatische Therapie von
Sekundärerkrankungen
Die Therapie von Retinaablösungen ist neben allen blutdrucksenkenden Maßnahmen eine Domäne der Corticosteroide.

Methylprednisolon:    1 – 2 mg / kg zweimal täglich

ev. in Kombination mit einem Carboan-hydrasehemmer:
reduziert die Kammerwasserproduktion und erhöht die Diurese:

Diclofenamid:             1 – 3 mg / kg dreimal täglich

ZUSAMMENFASSUNG:

Die Früherkennung der Hypertension bei der alten Katze ist das Ziel. Blutdruckmessungen sollten bei Katzen ab dem 10. Lebensjahr routinemäßig bei der jährlichen Impfung durchgeführt werden, nicht nur bei Verdacht auf Niereninsuffizienz oder Visusverlust.
Die Doppler - Blutdruckmessung ist die Methode der Wahl. Ein systolischer Blutdruck von mehr als 170 mmHg ist verdächtig und fordert weiterführende Untersuchungen. Eine Funduskopie ist routinemäßig notwendig.
Das Ziel einer blutdrucksenkenden Therapie ist eine Senkung des systolischen Druckes unter 165 mmHg. Das Mittel der Wahl ist Amlodipin wegen seiner Effizienz, seiner Wirkungsdauer und seiner Sicherheit.
Präventive Diagnostik und effektive Therapie verhindern in vielen Fällen fatale Spätfolgen.

Literatur:

I. Allgöwer, E.H. Schäffer, M. Skrodzki u. F. Taugner – Die hypertensive Retinopathie – ein Leitsymptom des Bluthochdruckes bei der Katze. Kleintierpraxis, 1997, 441 - 456

R.A. Henik – Diagnosis and treatment of feline systemic hypertension. Comp.Cont.Ed, 1997, 19(2), 163 -178

R.A. Henik, P.S. Snyder, L.M. Volk – Treatment of systemic hypertension in cats with amlodipine besylate. JAAHA, 1997, 33, 263 – 234

L.A. Ross, M.A. Labato – Use of drugs to control hypertension in renal failure. In Kirk Current Veterinary Therapy X. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1989, 1201 – 1204

R.R.O.M. van de Sand, F.C. Stades, M.H. Boevé u. A.A. Stokhof – Arterial hypertension in the cat – a pathophysiological and clinical overview with the emphasis on ophthalmic aspects. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 2003, 128(1), 2 – 10


ANHANG:

METHODEN DER BLUTDRUCKMESSUNG:

a.) Direkte oder invasive Methoden
   Messkanüle in der Art. femoralis
b.) Indirekte Methoden
   Doppler Methode
   Oszillometrische Methoden:
       z.B. Memoprint S+B Abb. 10
   Photoplethysmographische Methode

Allgemein wird in der Literatur vermerkt, dass die genausten Messungen durch direkte, invasive Methoden erzielt werden können.
Die Messungen mit indirekten Methoden ergeben in der Regel um 15 mmHg niedrigere Werte, wobei die Doppler Methode bei erhöhtem Blutdruck und die oszillometrische Methode bei normalem Blutdruck „richtigere“ mit der invasiven Methode vergleichbare Werte anzeigen.
Eine Messung mit der oszillometrischen Methode bei der arteriellen Hypertension der Katze kann also nur als tendenzieller Hinweis und nicht als objektiver Messwert eines Bluthochdruckes seinen Niederschlag in der Diagnose finden.

 

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